MỤC LỤC

SỬA ĐỔI TÀI LIỆU

1. MỤC ĐÍCH
2. PHẠM VI
3. TÀI LIỆU VIỆN DẪN
4. ĐỊNH NGHĨA/VIẾT TẮT
5. NỘI DUNG QUY TRÌNH
6. BIỂU MẪU
7. HỒ SƠ CẦN LƯU

Trách nhiệm	Soạn thảo	Xem xét	Phê duyệt
Họ tên
Chữ ký
Chức vụ		Phó chủ tịch	Chủ tịch

SỬA ĐỔI TÀI LIỆU

Yêu cầu sửa đổi/ bổ sung	Trang/Phần liên quan việc sửa đổi	Mô tả nội dung sửa đổi	Lần ban hành/Lần sửa đổi	Ngày ban hành

1. MỤC ĐÍCH

Quy định về thành phần hồ sơ, thời gian giải quyết, phương pháp tiếp nhận và trình tự, trách nhiệm xử lý hồ sơ chuyển trẻ em đang được chăm sóc thay thế tại cơ sở trợ giúp xã hội đến cá nhân, gia đình nhận chăm sóc thay thế đảm bảo đúng quy định pháp luật, nhanh chóng và kịp thời.

2. PHẠM VI

Áp dụng đối với hoạt động chuyển trẻ em đang được chăm sóc thay thế tại cơ sở trợ giúp xã hội đến cá nhân, gia đình nhận chăm sóc thay thế.

Cán bộ, công chức thuộc bộ phận LĐ-TB&XH, bộ phận TN&TKQ của UBND xã và các cơ quan liên quan chịu trách nhiệm thực hiện quy trình này.

3. TÀI LIỆU VIỆN DẪN

• Tiêu chuẩn quốc gia TCVN ISO 9001:2015
• Các văn bản pháp quy liên quan đề cập tại mục 5.1

4. ĐỊNH NGHĨA/VIẾT TẮT

- UBND:                     Ủy ban nhân dân

- TTHC:                      Thủ tục hành chính

- TCCN:                     Tổ chức, cá nhân

- CBCC:                     Cán bộ, công chức

- LĐ-TB&XH:           Lao động – Thương binh & Xã hội

      - BVCSTE:                 Bảo vệ, chăm sóc trẻ em

- MC/TN&TKQ:       Một cửa/Tiếp nhận và Trả kết quả

5.  NỘI DUNG QUY TRÌNH

5.1	Cơ sở pháp lý
	- Luật trẻ em số 102/2016/QH13 ngày 05/4/2016; - Nghị định số 56/2017/NĐ-CP ngày 09/5/2017 của Chính phủ quy định chi tiết một số điều của Luật trẻ em; - Nghị định số 61/2018/NĐ-CP ngày 23/04/2018 về thực hiện cơ chế một cửa, một cửa liên thông trong giải quyết thủ tục hành chính; - Thông tư số 01/2018/TT-VPCP ngày 23/11/2018 hướng dẫn thi hành một số quy định của nghị định số 61/2018/NĐ-CP ngày 23/04/2018 của Chính phủ về thực hiện cơ chế một cửa, một cửa liên thông trong giải quyết thủ tục hành chính; - Quyết định số 6395/QĐ-UBND 23/11/2018 về việc công bố Danh mục TTHC liên thông với cấp trung ương; Danh mục TTHC thuộc thẩm quyền giải quyết của Sở LĐB&XH, Sở Nội vụ, các Sở chủ quản; UBND cấp huyện; UBND cấp xã trên địa bàn thành phố Hà Nội; - Quyết định số 4396/QĐ-UBND ngày 19/8/2019 về việc phê duyệt các quy trình nội bộ trong giải quyết các thủ tục hành chính lĩnh vực Lao động - Thương binh và xã hội thuộc thẩm quyền giải quyết Sở Lao động - Thương binh và Xã hội, UBND cấp huyện, UBND cấp xã trên địa bàn thành phố Hà Nội.
5.2	Thành phần hồ sơ				Bản chính	Bản sao
	Danh sách trẻ em cần được chuyển hình thức chăm sóc thay thế				x
	Hồ sơ trẻ em có nhu cầu tìm cá nhân, gia đình chăm sóc thay thế, gồm: + Giấy chứng sinh hoặc giấy khai sinh hoặc chứng minh nhân dân hoặc căn cước công dân hoặc hộ chiếu (nếu có); + Giấy khám sức khỏe do cơ quan y tế cấp theo quy định của pháp luật; + 02 ảnh toàn thân, nhìn thẳng, kích cỡ 8 cm x 10 cm, chụp trong thời gian trước thời điểm lập hồ sơ không quá 06 tháng; + Báo cáo đánh giá của người làm công tác bảo vệ trẻ em cấp xã về hoàn cảnh, tình trạng và nhu cầu, nguyện vọng của trẻ em (theo Mẫu số 10 ban hành kèm theo Nghị định số 56/2017/NĐ-CP); + Biên bản xác nhận do Ủy ban nhân dân cấp xã hoặc công an cấp xã nơi phát hiện trẻ em bị bỏ rơi; + Bản sao Quyết định tạm thời cách ly trẻ em khỏi cha, mẹ, người chăm sóc trẻ em và áp dụng biện pháp chăm sóc thay thế của Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp xã hoặc Tòa án nhân dân cấp huyện				x
5.3	Số lượng hồ sơ
	01 bộ
5.4	Thời gian xử lý
	25 ngày làm việc kể từ khi tiếp nhận hồ sơ hợp lệ, trong đó: - UBND huyện, Sở LĐ-TB&XH: 10 ngày - UBND xã: 15 ngày
5.5	Nơi tiếp nhận và trả kết quả
	- Cách 01: Nộp trực tiếp tại bộ phận Tiếp nhận và Trả kết quả UBND xã. - Cách 02: Qua dịch vụ bưu chính công ích, nơi tiếp nhận đối với hồ sơ gửi qua bưu chính theo địa chỉ của UBND xã. - Cách 03: Nộp hồ sơ trực tuyến tại Cổng dịch vụ công trực tuyến thành phố Hà Nội (dichvucong.hanoi.gov.vn). Trả kết quả tại Bộ phận tiếp nhận và Trả kết quả của UBND xã hoặc qua dịch vụ bưu chính công ích.
5.6	Lệ phí
	Không
5.7	Quy trình xử lý công việc
TT	Trình tự	Trách nhiệm	Thời gian	Biểu mẫu/Kết quả
B1	Nộp hồ sơ: TCCN nộp hồ sơ trực tiếp tại Bộ phận TN&TKQ/qua dịch vụ bưu chính công ích/trực tuyến qua dichvucong.hanoi.gov.vn. Trường hợp TCCN nộp trực tiếp, CBCC một cửa hướng dẫn công dân thao tác trên hệ thống máy tính của đơn vị (nếu có) hoặc chủ động thao tác trên hệ thống đối với hồ sơ nộp qua đường bưu chính.	Sở LĐ-TB&XH, UBND huyện	Sau khi tiếp nhận hồ sơ (Chuyển hồ sơ vào đầu giờ ngày làm việc tiếp theo nếu nhận hồ sơ sau 15h)	Theo mục 5.2
B2	Tiếp nhận và kiểm tra tính chính xác, đầy đủ của hồ sơ: CBCC một cửa tiếp nhận hồ sơ trên hệ thống và thực hiện kiểm tra - Nếu các thông tin khai báo và file đính kèm trên hệ thống chưa đầy đủ, chính xác theo quy định, CBCC một cửa thông báo và gửi hướng dẫn TCCN bổ sung, hoàn thiện hồ sơ theo mẫu số 02. - Nếu từ chối nhận hồ sơ, CBCC một cửa gửi thông báo và nêu rõ lý do theo mẫu số 03. - Nếu các thông tin khai báo và file đính kèm trên hệ thống đầy đủ, chính xác theo quy định, CBCC một cửa tiếp nhận hồ sơ theo mẫu số 01, lập phiếu kiểm soát theo mẫu số 05, cập nhật sổ theo dõi theo mẫu số 06 và tích chuyển hồ sơ trên hệ thống tới CBCC LĐ-TB&XH. Ghi chú: Các mẫu 01, 02, 03 được CBCC một cửa lập trên hệ thống và gửi cho TCCN qua địa chỉ thư điện tử mà TCCN đã đăng ký. Phiếu kiểm soát theo mẫu 05 được lập và xác thực trên hệ thống có giá trị như các phiếu kiểm soát quá trình bản giấy có chữ ký của các đơn vị liên quan.	Bộ phận TN&TKQ		Mẫu số 01 Mẫu số 02 Mẫu số 03 Mẫu số 05 Mẫu số 06 (Thông tư 01/2018/TT-VPCP)
B3	Phân công thụ lý hồ sơ: Lãnh đạo UBND xã phân công CBCC thụ lý hồ sơ và tích chuyển trên hệ thống.	Lãnh đạo UBND xã	01 ngày	Mẫu số 05 (Thông tư 01/2018/TT-VPCP)
B4	Thẩm định hồ sơ: CBCC chuyên môn tiếp nhận hồ sơ và thực hiện xem xét theo quy định tại điều 45 nghị định 56/2017/NĐ-CP ngày 09/5/2017. - Nếu hồ sơ chưa đáp ứng yêu cầu, cần giải trình và bổ sung, CBCC chuyên môn tích chuyển kết quả trên phần mềm trong đó ghi rõ yêu cầu bổ sung hoặc lý do từ chối. - Nếu đảm bảo yêu cầu, tiến hành bước tiếp theo.	CBCC LĐ-TB&XH	02 ngày	Mẫu số 02 Mẫu số 03 Mẫu số 05 (Thông tư 01/2018/TT-VPCP)
B5	Xác minh thực tế: - CBCC chuyên môn có trách nhiệm thông báo tình hình của trẻ em cho cá nhân, gia đình nhận chăm sóc thay thế, tổ chức cho cá nhân, gia đình nhận chăm sóc thay thế tiếp xúc với trẻ em và đưa trẻ em đến nhà của cá nhân, gia đình nhận chăm sóc thay thế để trẻ em làm quen với môi trường mới; lấy ý kiến, nguyện vọng của trẻ em về cá nhân, gia đình nhận chăm sóc thay thế trong trường hợp trẻ em từ đủ 07 tuổi trở lên. - Xem xét các điều kiện của cá nhân, gia đình nhận chăm sóc thay thế. => Cập nhật kết quả xác minh lên hệ thống.	- CBCC LĐ-TB&XH	10 ngày	Mẫu số 05 (Thông tư 01/2018/TT-VPCP) Biên bản lấy ý kiến của trẻ (nếu trẻ từ đủ 07 tuổi trở lên) Báo cáo xác minh cá nhân, gia đình nhận chăm sóc thay thế (Mẫu số 11, 56/2017/NĐ-CP)
B6	Báo cáo kết quả thẩm định: CBCC chuyên môn dự thảo Quyết định về việc giao, nhận việc chăm sóc thay thế trẻ em, thực hiện ký nháy, tích chuyển lãnh đạo UBND xã đồng thời in bản cứng trình lãnh đạo phê duyệt. Ghi chú: Trường hợp hồ sơ bị chậm muộn thì phải kèm theo phiếu xin lỗi mẫu số 04	CBCC LĐ-TB&XH	½ ngày	Mẫu số 04 Mẫu số 05 (Thông tư 01/2018/TT-VPCP) Quyết định về việc giao, nhận việc chăm sóc thay thế trẻ em (Mẫu số 12, 56/2017/NĐ-CP)
B7	Phê duyệt kết quả: Lãnh đạo UBND xã tiếp nhận kết quả trên hệ thống, xem xét, yêu cầu điều chỉnh (nếu cần), phê duyệt Quyết định về việc giao, nhận việc chăm sóc thay thế trẻ em và tích chuyển trên hệ thống.	Lãnh đạo UBND xã	½ ngày
B8	Đóng dấu & sao lưu: CBCC chuyên môn tiếp nhận kết quả, chuyển văn thư lấy số, nhân bản và đóng dấu. Chuyển kết quả về Sở LĐ-TB&XH/UBND huyện, Bộ phận TN&TKQ và thực hiện lưu trữ theo quy định.	- CBCC LĐ-TB&XH - Văn thư	½ ngày
B8	Trả kết quả: Quét kết quả lên hệ thống trả cho TCCN. Thực hiện trả kết quả bản cứng cho TCCN (Trực tiếp hoặc qua đường bưu chính, theo nhu cầu của TCCN), thực hiện thu phí theo quy định (nếu có), in sổ theo dõi trên phần mềm và yêu cầu TCCN ký sổ. Tích kết thúc trên phần mềm. Tổ chức giao nhận	- Bộ phận TN&TKQ - UBND xã	Theo giấy hẹn	Mẫu số 06 (Thông tư 01/2018/TT-VPCP) Biên bản giao nhận việc chăm sóc thay thế

6. BIỂU MẪU

TT	Tên Biểu mẫu
	Hệ thống biểu mẫu theo Thông tư 01/2018/TT-VPCP ngày 23/11/2018: * Mẫu số 01 – Giấy tiếp nhận hồ sơ và hẹn trả kết quả * Mẫu số 02 – Phiếu yêu cầu bổ sung, hoàn thiện hồ sơ * Mẫu số 03 – Phiếu từ chối tiếp nhận giải quyết hồ sơ * Mẫu số 04 – Phiếu xin lỗi và hẹn lại ngày trả kết quả * Mẫu số 05 – Phiếu kiểm soát quá trình giải quyết hồ sơ * Mẫu số 06 – Sổ theo dõi hồ sơ
	Hệ thống biểu mẫu theo Nghị định số 56/2017/NĐ-CP ngày 09/5/2017: * Báo cáo xác minh cá nhân, gia đình nhận chăm sóc thay thế (Mẫu số 11) * Quyết định về việc giao, nhận việc chăm sóc thay thế trẻ em (Mẫu số 12) kèm Biên bản giao nhận việc chăm sóc thay thế

7. HỒ SƠ LƯU: Hồ sơ lưu bao gồm các thành phần sau

TT	Hồ sơ lưu	Trách nhiệm	Thời gian
	Thành phần hồ sơ cần nộp theo mục 5.2 Báo cáo xác minh cá nhân, gia đình nhận chăm sóc thay thế Biên bản lấy ý kiến của trẻ (nếu trẻ từ đủ 07 tuổi trở lên)	Bộ phận LĐ-TB&XH	Theo thời gian quy định của văn bản hiện hành
	Quyết định giao nhận trẻ em cho cá nhân, gia đình nhận chăm sóc thay thế	Bộ phận LĐ-TB&XH, văn thư
	Hệ thống biểu mẫu theo Thông tư 01/2018/TT-VPCP ngày 23/11/2018	Bộ phận TN&TKQ

Mẫu số 11

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

BÁO CÁO

XÁC MINH CÁ NHÂN, GIA ĐÌNH NHẬN CHĂM SÓC THAY THẾ

Phần 1. THÔNG TIN CỦA CÁ NHÂN, GIA ĐÌNH NHẬN CHĂM SÓC THAY THẾ

1. Thông tin về cá nhân nhận chăm sóc thay thế:

1.1. Họ và tên (Viết chữ in hoa): .........................................................................................

Ngày/tháng/năm sinh: .../.../ ...Giới tính: .........Dân tộc: ........Quốc tịch .............................

CMND/CCCD/Hộ chiếu số ........................Cấp ngày ....../......./....... Nơi cấp: ....................

Thời hạn visa (đối với người nước ngoài) ..........................................................................

Nơi cư trú: ...........................................................................................................................

Trình độ học vấn: .................................................................................................................

Nghề nghiệp: .......................................................................................................................

Tên, địa chỉ cơ quan/Nơi làm việc: ......................................................................................

Số điện thoại liên hệ: ........................, Email (nếu có) .........................................................

Mức thu nhập hàng tháng: ...................................................................................................

1.2. Tình trạng sức khoẻ (ghi cụ thể) ...................................................................................

Có khuyết tật không?   □ Không     □ Có (Dạng tật ....................................)

                                                                (Mức độ khuyết tật ....................................)

Có mắc bệnh mãn tính không? □ Không □ Có (Ghi bệnh ....................................)

1.3. Tình trạng hôn nhân:

□ Chưa kết hôn      □ Kết hôn        □ Ly hôn      □ Ly thân        □ Goá vợ/chồng

1.4. Có bị kết án tù, xử phạt vi phạm hành chính (Nếu có ghi cụ thể hình thức, thời gian):

...................................................................................................................................

...................................................................................................................................

1.5. Kinh nghiệm, kỹ năng chăm sóc thay thế trẻ em (Ghi cụ thể): ......................................

2. Thông tin về vợ hoặc chồng của cá nhân nhận chăm sóc thay thế:

2.1. Họ và tên (Viết chữ in hoa): ..........................................................................................

Ngày/tháng/năm sinh: .../..../....Giới tính: ........Dân tộc: .............Quốc tịch ........................

CMND/CCCD/Hộ chiếu số ........................Cấp ngày ....../......./....... Nơi cấp: ...................

Thời hạn visa (đối với người nước ngoài) ...........................................................................

Nơi cư trú: ............................................................................................................................

Trình độ học vấn: .................................................................................................................

Nghề nghiệp: .......................................................................................................................

Tên, địa chỉ cơ quan/Nơi làm việc: ......................................................................................

Số điện thoại liên hệ: ........................, Email (nếu có) .........................................................

2.2. Tình trạng sức khoẻ (ghi cụ thể) ...................................................................................

Có khuyết tật không?   □ Không     □ Có (Dạng tật ....................................)

                                                                (Mức độ khuyết tật ....................................)

Có mắc bệnh mãn tính không? □ Không □ Có (Ghi bệnh ....................................)

2.3. Có bị kết án tù, xử phạt vi phạm hành chính (Nếu có ghi cụ thể hình thức, thời gian):

...................................................................................................................................

...................................................................................................................................

2.4. Kinh nghiệm, kỹ năng chăm sóc thay thế trẻ em (Ghi cụ thể): .....................................

3. Thông tin về gia đình:

3.1. Số thành viên sống trong gia đình hiện nay: □ người, cụ thể như sau:

a) Họ và tên: ...................................., năm sinh: ......................, giới tính: ...........................

- Dân tộc: ..........., quốc tịch: ..........., tình trạng sức khoẻ: ...........,nghề nghiệp: ................

- Quan hệ với cá nhân nhận chăm sóc thay thế: ...................................................................

- Có bị kết án tù, xử phạt vi phạm hành chính (Nếu có ghi cụ thể hình thức, thời gian)

...................................................................................................................................

b) Họ và tên: ........................................, năm sinh: ............................., giới tính: ................

- Dân tộc:...., quốc tịch: ................, tình trạng sức khoẻ: ..............., nghề nghiệp: ..............

- Quan hệ với cá nhân nhận chăm sóc thay thế: .................................................................

- Có bị kết án tù, xử phạt vi phạm hành chính (Nếu có ghi cụ thể hình thức, thời gian)

...................................................................................................................................

c) Họ và tên: ....................................., năm sinh:..........................., giới tính:.......................

- Dân tộc:..., quốc tịch: .................., tình trạng sức khoẻ: ....................., nghề nghiệp: .......

- Quan hệ với cá nhân nhận chăm sóc thay thế: ................................................................

- Có bị kết án tù, xử phạt vi phạm hành chính (Nếu có ghi cụ thể hình thức, thời gian)..........................................................................

3.2. Gia đình có thuộc hộ nghèo không?   □ Có       □ Không

3.3. Nhà ở (Ghi cụ thể loại nhà ở kiên cố, bán kiên cố, nhà tạm; thuộc sở hữu của hộ, nhà thuê, ở nhờ): ............................................................

3.4. Thu nhập trung bình hàng tháng của gia đình (trong 12 tháng qua): .............../đồng/tháng

Từ nguồn:

□ Làm công nhật          □ Lương tháng/tuần           □ Buôn bán, kinh doanh         □ Chế độ chính sách XH               □ Làm nông nghiệp

4. Yêu cầu của cá nhân, gia đình nhận chăm sóc thay thế:

4.1. Lý do chọn chăm sóc thay thế trẻ em: ..............................................................................................................................................

..............................................................................................................................................

4.2. Yêu cầu về trẻ em nhận chăm sóc thay thế:

a. Độ tuổi của trẻ em: ............, b. Giới tính của trẻ em: ..................., c. Dân tộc: ...............

4.3. Ý kiến của các thành viên trong gia đình khi nhận chăm sóc thay thế trẻ em (nếu có): .......................................................................................................

4.4. Thời gian nhận chăm sóc thay thế trẻ em: ..............tháng.

5. Điều kiện về lý lịch tư pháp (dựa vào phần lý lịch tư pháp để đánh giá):

Phần 2. KẾT LUẬN:

1. Đủ điều kiện nhận chăm sóc thay thế: .................................................................

2. Không đủ điều kiện nhận chăm sóc thay thế: ............................................................

+ Lý do: ..............................................................................................................................................

XÁC NHẬN CỦA UBND CẤP XÃ Ủy ban nhân dân xã/phường/thị trấn...... Xác nhận ông (bà) ................................. đủ điều kiện nhận chăm sóc thay thế trẻ em theo quy định./. Ngày ..... tháng ...... năm 20 .... TM. ỦY BAN NHÂN DÂN CHỦ TỊCH (Ký, ghi rõ họ và tên, đóng dấu)

Người làm công tác bảo vệ trẻ em (Ký, ghi rõ họ và tên)

 

Mẫu số 12

ỦY BAN NHÂN DÂN xã/phường/thị trấn ..(1)..	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
Số..../QĐ-UBND	....(2)...., ngày .... tháng .... năm 20....

 

QUYẾT ĐỊNH

Về việc giao, nhận việc chăm sóc thay thế trẻ em ... (3)...

CHỦ TỊCH ỦY BAN NHÂN DÂN XÃ/PHƯỜNG/THỊ TRẤN...(1)...

Căn cứ Luật tổ chức chính quyền địa phương ngày 19 tháng 6 năm 2015;

Căn cứ Luật trẻ em ngày 05 tháng 4 năm 2016;

Căn cứ Nghị định số     /2017/NĐ-CP ngày       tháng         năm 2017 của Chính phủ quy định chi tiết một số điều của Luật trẻ em;

Xét đề nghị của ông/bà ...(4)... ,

QUYẾT ĐỊNH:

Điều 1. Giao trẻ em ...(3)..., Giới tính: ............., Ngày, tháng, năm sinh: ....................

Nơi sinh: ................................, Dân tộc: ......................, Quốc tịch: .................................

Nơi cư trú: .......................................(5)................................................................................

Cho:

Ông/bà: ....(6)/(7)........... CMND/CCCD/Hộ chiếu số: ...........cấp ngày ...../..../.....

Nơi cư trú: .............................................(5).......................................................................

Tiếp nhận và chăm sóc nuôi dưỡng.

Thời gian chăm sóc thay thế trẻ em từ ngày ..................tháng.................năm................đến ngày tháng............... năm..........

Điều 2. Gia đình ông/bà ........(6)......./ cơ sở nhận chăm sóc thay thế ........(8)......... có trách nhiệm chăm sóc, đảm bảo sự an toàn cho trẻ em nhận chăm sóc thay thế theo quy định của Luật trẻ em và pháp luật có liên quan.

Điều 3. Quyết định này có hiệu lực thi hành kể từ ngày ký.

Điều 4. Ông/bà ..............(6)/(7) ....................., ông/bà ......... (4)........., các cơ quan, tổ chức, cá nhân có liên quan chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./.

 

Nơi nhận: - Như Điều 4; - Phòng LĐTBXH huyện (để b/c); - Sở LĐTBXH (để b/c); - Lưu hồ sơ.

TM. ỦY BAN NHÂN DÂN CHỦ TỊCH (Ký, ghi rõ họ và tên, đóng dấu)

Ghi chú:

(1) Tên xã/phường/thị trấn

(2) Địa danh

(3) Họ và tên trẻ em được nhận chăm sóc thay thế

(4) Họ và tên người làm công tác bảo vệ trẻ em cấp xã

(5) Địa chỉ cụ thể: số nhà, đường/phố thôn, xã, huyện, tỉnh

(6) Họ và tên cá nhân, người đại diện cho gia đình nhận chăm sóc thay thế

(7) Họ và tên người đại diện Cơ sở nhận chăm sóc thay thế

(8) Tên Cơ sở nhận chăm sóc thay thế

 

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

BIÊN BẢN GIAO NHẬN VIỆC CHĂM SÓC THAY THẾ
(Kèm theo Quyết định về việc giao, nhận chăm sóc thay thế trẻ em)

Thực hiện Quyết định số ................../QĐ-UBND ngày..........tháng...............năm......... của Ủy ban nhân dân xã/phường .................................................................................

Hôm nay, vào hồi ................giờ ...................phút, ngày ..............tháng ...........năm ........................ tại trụ sở Ủy ban nhân dân xã/phường/thị trấn ...................................

Chúng tôi gồm:

A. Bên giao trẻ em - Đại diện Ủy ban nhân dân xã/phường ........................................

1. Ông/Bà: ..........................................................................................................................

Chức vụ: ............................................................................................................................

2. Ông/bà (người làm công tác bảo vệ trẻ em cấp xã): .....................................................

B. Bên nhận chăm sóc thay thế trẻ em:

Ông/bà: ......................................................................................................................

Sinh ngày .......tháng.......năm.................., nơi sinh: .....................................................

Dân tộc : ................................., Quốc tịch:..................................................................

Nơi cư trú:...................................................................................................................

Nghề nghiệp:...............................................................................................................

Chứng minh nhân dân/Căn cước công dân/Hộ chiếu số.................................................

Nơi cấp: ..........................................,ngày tháng năm cấp:...........................................

Địa chỉ liên hệ:..............................................................................................................

Điện thoại:...................................................................................................................

Email (nếu có):.............................................................................................................

Đã hoàn thành việc giao nhận trẻ em dưới đây để chăm sóc thay thế:

Họ và tên (trẻ em được nhận chăm sóc thay thế): .........................................................

Giới tính: .....................................................................................................................

Ngày, tháng, năm sinh: ................................................................................................

Nơi sinh: .....................................................................................................................

Dân tộc:.................................... Quốc tịch: .................................................................

Nơi cư trú: ..................................................................................................................

Thể trạng, sức khỏe hiện tại và đặc điểm nhận dạng:.....................................................

Chiều cao hiện tại: ................................... Cân nặng hiện tại: .......................................

Biên bản này được làm thành 03 bản, 01 bản trao cho bên nhận, 02 bản lưu tại Ủy ban nhân dân xã/phường nơi cư trú của trẻ em.

 

Đại diện bên giao (Ký, ghi rõ họ và tên, chức vụ và đóng dấu)

Bên nhận (Ký, ghi rõ họ và tên)