Trách nhiệm

Soạn thảo

Xem xét

Phê duyệt

Họ tên

Chữ ký

Chức vụ

Phó chủ tịch

Chủ tịch

Yêu cầu sửa đổi/ bổ sung

Trang/Phần liên quan việc sửa đổi

Mô tả nội dung sửa đổi

Lần ban hành/Lần sửa đổi

Ngày

ban hành

5.1

Cơ sở pháp lý

- Luật người khuyết tật số 51/2010/QH12 ngày 17 tháng 6 năm 2010;

- Nghị định số 28/2012/NĐ-CP ngày 10 tháng 4 năm 2012 của Chính phủ Quy đinh chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật người khuyết tật;

- Thông tư số 01/2019/TT-BLĐTBXH quy định về việc xác định mức độ khuyết tật do Hội đồng xác định mức độ khuyết tật thực hiện;

- Nghị định số 61/2018/NĐ-CP ngày 23/04/2018 về thực hiện cơ chế một cửa, một cửa liên thông trong giải quyết thủ tục hành chính;

- Thông tư số 01/2018/TT-VPCP ngày 23/11/2018 hướng dẫn thi hành một số quy định của nghị định số 61/2018/NĐ-CP ngày 23/04/2018 của Chính phủ về thực hiện cơ chế một cửa, một cửa liên thông trong giải quyết thủ tục hành chính;

- Quyết định số 4393/QĐ-UBND 19/8/2019 về việc công bố Danh mục TTHC thuộc thẩm quyền giải quyết của Sở LĐB&XH, UBND cấp xã trên địa bàn thành phố Hà Nội;

- Quyết định số 4396/QĐ-UBND ngày 19/8/2019 về việc phê duyệt các quy trình nội bộ trong giải quyết các thủ tục hành chính lĩnh vực Lao động - Thương binh và xã hội thuộc thẩm quyền giải quyết Sở Lao động - Thương binh và Xã hội, UBND cấp huyện, UBND cấp xã trên địa bàn thành phố Hà Nội.

5.2

Thành phần hồ sơ

Bản chính

Bản sao

Đơn đề nghị xác định, xác định lại mức độ khuyết tật và cấp, cấp đổi, cấp lại Giấy xác nhận khuyết tật theo Mẫu số 01

x

Bản sao các giấy tờ liên quan đến khuyết tật (nếu có) như: bệnh án, giấy tờ khám, điều trị, phẫu thuật, Giấy xác nhận khuyết tật cũ và các giấy tờ có liên quan khác

x

Bản sao kết luận của Hội đồng Giám định y khoa về khả năng tự phục vụ, mức độ suy giảm khả năng lao động đối với trường hợp người khuyết tật đã có kết luận của Hội đồng Giám định y khoa trước ngày Nghị định số 28/2012/NĐ-CP có hiệu lực hoặc các giấy tờ liên quan khác (nếu có).

x

5.3

Số lượng hồ sơ

01 bộ

5.4

Thời gian xử lý

25 ngày làm việc, kể từ khi nhận hồ sơ hợp lệ

5.5

Nơi tiếp nhận và trả kết quả

- Cách 01: Nộp trực tiếp tại bộ phận Tiếp nhận và Trả kết quả UBND xã.

- Cách 02: Qua dịch vụ bưu chính công ích, nơi tiếp nhận đối với hồ sơ gửi qua bưu chính theo địa chỉ của UBND xã.

- Cách 03: Nộp hồ sơ trực tuyến tại Cổng dịch vụ công trực tuyến thành phố Hà Nội (dichvucong.hanoi.gov.vn).

Trả kết quả tại Bộ phận tiếp nhận và Trả kết quả của UBND xã hoặc qua dịch vụ bưu chính công ích.

5.6

Lệ phí

Không

5.7

Quy trình xử lý công việc

TT

Trình tự

Trách nhiệm

Thời gian

Biểu mẫu/Kết quả

B1

Nộp hồ sơ: TCCN nộp hồ sơ trực tiếp tại Bộ phận TN&TKQ/qua dịch vụ bưu chính công ích/trực tuyến qua dichvucong.hanoi.gov.vn.

Ghi chú: Xuất trình các giấy tờ sau để đối chiếu thông tin kê khai trong đơn:

- Chứng minh nhân dân hoặc căn cước công dân của đối tượng, người đại diện hợp pháp;

- Giấy khai sinh đối với trẻ em;

- Sổ hộ khẩu của đối tượng, người đại diện hợp pháp

TCCN

¼ ngày

(Chuyển hồ sơ vào đầu giờ ngày làm việc tiếp theo nếu nhận hồ sơ sau 15h)

Theo mục 5.2

B2

Tiếp nhận và kiểm tra tính chính xác, đầy đủ của hồ sơ: CBCC một cửa tiếp nhận hồ sơ trên hệ thống và thực hiện kiểm tra

- Nếu các thông tin khai báo và file đính kèm trên hệ thống chưa đầy đủ, chính xác theo quy định, CBCC một cửa thông báo và gửi hướng dẫn TCCN bổ sung, hoàn thiện hồ sơ theo mẫu số 02.

- Nếu từ chối nhận hồ sơ, CBCC một cửa gửi thông báo và nêu rõ lý do theo mẫu số 03.

- Nếu các thông tin khai báo và file đính kèm trên hệ thống đầy đủ, chính xác theo quy định, CBCC một cửa tiếp nhận hồ sơ theo mẫu số 01, lập phiếu kiểm soát theo mẫu số 05, cập nhật sổ theo dõi theo mẫu số 06 và tích chuyển hồ sơ trên hệ thống tới CBCC LĐ-TB&XH.

Ghi chú: Các mẫu 01, 02, 03 được CBCC một cửa lập trên hệ thống và gửi cho TCCN qua địa chỉ thư điện tử mà TCCN đã đăng ký. Phiếu kiểm soát theo mẫu 05 được lập và xác thực trên hệ thống có giá trị như các phiếu kiểm soát quá trình bản giấy có chữ ký của các đơn vị liên quan.

Bộ phận TN&TKQ

Mẫu số 01

Mẫu số 02

Mẫu số 03

Mẫu số 05

Mẫu số 06

(Thông tư 01/2018/TT-VPCP)

B3

Phân công thụ lý hồ sơ: Lãnh đạo UBND xã phân công CBCC thụ lý hồ sơ và tích chuyển trên hệ thống.

Lãnh đạo UBND xã

¼ ngày

Mẫu số 05 (Thông tư 01/2018/TT-VPCP)

B4

Thẩm định hồ sơ: Công chức chuyên môn tiến hành thẩm định hồ sơ theo quy định tại điều 4 nghị định 28/2012/NĐ-CP và điều 4, điều 5 Thông tư 01/2019/TT-BLĐTBXH.

- Nếu hồ sơ chưa đáp ứng yêu cầu, cần giải trình và bổ sung, CBCC chuyên môn tích chuyển kết quả trên phần mềm trong đó ghi rõ yêu cầu bổ sung hoặc lý do từ chối.

- Nếu đảm bảo yêu cầu, tiến hành bước tiếp theo.

CBCC LĐ-TB&XH

19 ngày

Mẫu số 02

Mẫu số 03

Mẫu số 05 (Thông tư 01/2018/TT-VPCP)

B5

Xin ý kiến:

Gửi văn bản Tham khảo ý kiến của cơ sở giáo dục về thông tin của người được xác định mức độ khuyết tật nếu người đó đang đi học, bao gồm những khó khăn trong học tập, sinh hoạt, giao tiếp và kiến nghị về dạng khuyết tật, mức độ khuyết tật theo Mẫu số 04.

Mời đại diện cơ sở giáo dục trên địa bàn cấp xã (nơi đối tượng học tập) dự họp xác định mức độ khuyết tật của Hội đồng (nếu cần thiết)

=> Cập nhật kết quả xin ý kiến lên hệ thống

CBCC LĐ-TB&XH

Mẫu số 05 (Thông tư 01/2018/TT-VPCP)

Phiếu cung cấp thông tin về người được xác định mức độ khuyết tật (Mẫu số 04)

B6

Tổ chức đánh giá:

- Triệu tập thành viên Hội đồng xác định mức độ khuyết tật, gửi thông báo về thời gian và địa điểm xác định mức độ khuyết tật cho người khuyết tật hoặc người đại diện hợp pháp của họ.

-Tổ chức đánh giá dạng khuyết tật và mức độ khuyết tật đối với người khuyết tật:

+ Điền Phiếu xác định mức độ khuyết tật theo Mẫu số 02 hoặc Mẫu số 03 trên cơ sở kết luận của các thành viên trong Hội đồng.

+ Lập biên bản họp kết luận dạng khuyết tật và mức độ khuyết tật theo Mẫu số 05.

=> Cập nhật kết quả xin ý kiến lên hệ thống

* Trường hợp Hội đồng không đưa ra được kết luận về mức độ khuyết tật; người khuyết tật hoặc đại diện hợp pháp của người khuyết tật không đồng ý với kết luận của Hội đồng hoặc có bằng chứng xác thực về việc xác định mức độ khuyết tật của Hội đồng không khách quan, chính xác thì Hội đồng chuyển hồ sơ lên Hội đồng Giám định y khoa theo quy định của pháp luật.

* Trường hợp người khuyết tật đã có kết luận của Hội đồng Giám định y khoa về khả năng tự phục vụ, mức độ suy giảm khả năng lao động trước ngày Nghị định số 28/2012/NĐ-CP của Chính phủ có hiệu lực, Hội đồng xác định mức độ khuyết tật của UBND xã căn cứ kết luận của Hội đồng giám định y khoa để xác định mức độ khuyết tật theo quy định tại Khoản 3 Điều 4 Nghị định số 28/2012/NĐ-CP.

- Chủ tịch UBND xã

- Thành viên Hội đồng xác định mức độ khuyết tật

Mẫu số 05 (Thông tư 01/2018/TT-VPCP)

Thông báo/giấy mời gửi các thành viên, người khuyết tật/người đại diện hợp pháp

Phiếu xác định mức độ khuyết tật theo (Mẫu số 02 hoặc Mẫu số 03)

Biên bản họp kết luận dạng khuyết tật và mức độ khuyết tật (mẫu số 05)

Kết luận của Hội đồng giám định y khoa (nếu có)

B7

Niêm yết công khai:

Thực hiện niêm yết, thông báo công khai kết luận của Hội đồng xác định mức độ khuyết tật tại trụ sở UBND xã và cập nhật kết quả xin ý kiến lên hệ thống.

(Trường hợp có khiếu nại, tố cáo hoặc không đồng ý với kết luận của Hội đồng thì trong thời hạn 05 ngày làm việc, Hội đồng tiến hành xác minh, thẩm tra, kết luận cụ thể và trả lời bằng văn bản cho người khiếu nại, tố cáo)

CBCC LĐ-TB&XH

05 ngày

Mẫu số 05 (Thông tư 01/2018/TT-VPCP)

Biên bản niêm yết công khai/kết thúc niêm yết công khai

B8

Báo cáo kết quả thẩm định:

CBCC chuyên môn dự thảo Giấy xác nhận khuyết tật và trình lãnh đạo UBND xã phê duyệt, tích chuyển trên hệ thống đồng thời in bản cứng trình lãnh đạo.

Ghi chú: Trường hợp hồ sơ bị chậm muộn thì phải kèm theo phiếu xin lỗi mẫu số 04

CBCC LĐ-TB&XH

Mẫu số 04

Mẫu số 05 (Thông tư 01/2018/TT-VPCP)

Giấy xác nhận khuyết tật

B9

Phê duyệt kết quả:

Lãnh đạo UBND xã tiếp nhận kết quả trên hệ thống, xem xét, yêu cầu điều chỉnh (nếu cần), phê duyệt Giấy xác nhận khuyết tật và tích chuyển trên hệ thống.

Lãnh đạo UBND xã

B10

Đóng dấu & sao lưu:

CBCC chuyên môn tiếp nhận kết quả, chuyển văn thư lấy số, nhân bản và đóng dấu.

Chuyển kết quả về Bộ phận TN&TKQ và thực hiện lưu trữ theo quy định.

- CBCC LĐ-TB&XH

- Văn thư

½ ngày

Mẫu số 05 (Thông tư 01/2018/TT-VPCP)

Giấy xác nhận khuyết tật

B11

Trả kết quả:

Quét kết quả lên hệ thống trả cho TCCN. Thực hiện trả kết quả bản cứng cho TCCN (Trực tiếp hoặc qua đường bưu chính, theo nhu cầu của TCCN), thực hiện thu phí theo quy định (nếu có), in sổ theo dõi trên phần mềm và yêu cầu TCCN ký sổ.

Tích kết thúc trên phần mềm.

Bộ phận TN&TKQ

Theo giấy hẹn

 Mẫu số 06 (Thông tư 01/2018/TT-VPCP)

TT

Tên Biểu mẫu

Hệ thống biểu mẫu theo Thông tư 01/2018/TT-VPCP ngày 23/11/2018:

* Mẫu số 01 – Giấy tiếp nhận hồ sơ và hẹn trả kết quả

* Mẫu số 02 – Phiếu yêu cầu bổ sung, hoàn thiện hồ sơ

* Mẫu số 03 – Phiếu từ chối tiếp nhận giải quyết hồ sơ

* Mẫu số 04 – Phiếu xin lỗi và hẹn lại ngày trả kết quả

* Mẫu số 05 – Phiếu kiểm soát quá trình giải quyết hồ sơ

* Mẫu số 06 – Sổ theo dõi hồ sơ

Hệ thống biểu mẫu theo Thông tư 01/2019/TT-BLĐTBXH ngày 02/02/2019:

* Đơn đề nghị xác định, xác định lại mức độ khuyết tật và cấp, đổi, cấp lại Giấy xác nhận khuyết tật (Mẫu số 01)

* Phiếu xác định mức độ khuyết tật đối với trẻ em dưới 6 tuổi (Mẫu số 02)

* Phiếu xác định mức độ khuyết tật đối với người từ đủ 6 tuổi trở lên (Mẫu số 03)

* Phiếu cung cấp thông tin về người được xác định mức độ khuyết tật (Mẫu số 04)

* Họp kết luận dạng khuyết tật và mức độ khuyết tật (Mẫu số 05)

TT

Hồ sơ lưu

Trách nhiệm

Thời gian

Thành phần hồ sơ cần nộp theo mục 5.2

Bộ phận chuyên môn

Theo thời gian quy định của văn bản hiện hành

Phiếu xác định mức độ khuyết tật

Biên bản họp kết luận dạng khuyết tật và mức độ khuyết tật

Biên bản niêm yết công khai/kết thúc niêm yết công khai

Giấy xác nhận khuyết tật

Hệ thống biểu mẫu theo Thông tư 01/2018/TT-VPCP ngày 23/11/2018

Bộ phận TN&TKQ

Kính gửi:

Chủ tịch Ủy ban nhân dân xã (phường, thị trấn) …………………..

Huyện (huyện, thị xã, thành phố) …………….

Tỉnh, thành phố………………………………..

STT

Các dạng khuyết tật

Có

Không

1

Khuyết tật vận động

1.1

Mềm nhẽo hoặc co cứng toàn thân

1.2

Thiếu tay hoặc không cử động được tay

1.3

Thiếu chân hoặc không cử động được chân

1.4

Yếu, liệt, teo cơ hoặc hạn chế vận động tay, chân, lưng, cổ

1.5

Cong, vẹo, chân tay, lưng, cổ; gù cột sống lưng hoặc dị dạng, biến dạng khác trên cơ thể ở đầu, cổ, lưng, tay, chân

1.6

Có kết luận của cơ sở y tế cấp tỉnh trở lên về suy giảm chức năng vận động

2

Khuyết tật nghe, nói

2.1

Không phát ra âm thanh, lời nói

2.2

Phát ra âm thanh, lời nói nhưng không rõ tiếng, rõ câu

2.3

Không nghe được

2.4

Khiếm khuyết hoặc dị dạng cơ quan phát âm ảnh hưởng đến việc phát âm

2.5

Khiếm khuyết hoặc dị dạng vành tai hoặc ống tai ngoài ảnh hưởng đến nghe

2.6

Có kết luận của cơ sở y tế cấp tỉnh trở lên về suy giảm chức năng nghe, nói

3

Khuyết tật nhìn

3.1

Mù một hoặc hai mắt

3.2

Thiếu một hoặc hai mắt

3.3

Khó khăn khi nhìn hoặc không nhìn thấy các đồ vật

3.4

Khó khăn khi phân biệt màu sắc hoặc không phân biệt được các màu sắc

3.5

Rung, giật nhãn thị, đục nhân mắt hoặc sẹo loét giác mạc

3.6

Bị dị tật, biến dạng ở vùng mắt

3.7

Có kết luận của cơ sở y tế cấp tỉnh trở lên về suy giảm chức năng nhìn

4

Khuyết tật thần kinh, tâm thần

4.1

Thường ngồi một mình, chơi một mình, không bao giờ nói chuyện hoặc quan tâm tới bất kỳ ai

4.2

Có những hành vi bất thường như kích động, cáu giận hoặc sợ hãi vô cớ gây ảnh hưởng đến sức khỏe, sự an toàn của bản thân và người khác

4.3

Bất ngờ dừng mọi hoạt động, mắt mở trừng trừng không chớp, co giật chân tay, môi, mặt hoặc bất thình lình ngã xuống, co giật, sùi bọt mép, gọi hỏi không biết

4.4

Bị mất trí nhớ, bỏ nhà đi lang thang

4.5

Có kết luận của cơ sở y tế cấp tỉnh trở lên về suy giảm thần kinh, tâm thần

5

Khuyết tật trí tuệ

5.1

Khó khăn trong việc nhận biết người thân trong gia đình hoặc khó khăn trong giao tiếp với những người xung quanh so với người cùng lứa tuổi

5.2

Chậm chạp, ngờ nghệch hoặc không thể làm được một việc đơn giản (so với tuổi) dù đã được hướng dẫn

5.3

Khó khăn trong việc đọc, viết, tính toán và kỹ năng học tập khác so với người cùng tuổi do chậm phát triển trí tuệ

5.4

Có kết luận cơ sở y tế cấp tỉnh trở lên về chậm phát triển trí tuệ

6

Khuyết tật khác

6.1

Có kết luận của cơ sở y tế cấp tỉnh trở lên về bệnh tê bì, mất cảm giác ở tay, chân hoặc sự bất thường của cơ thể làm giảm khả năng thực hiện các hoạt động; lao động; đọc, viết, tính toán và kỹ năng học tập khác; sinh hoạt hoặc giao tiếp

6.2

Có kết luận của cơ sở y tế cấp tỉnh trở lên về bệnh hô hấp hoặc do bệnh tim mạch hoặc do rối loạn đại, tiểu tiện mặc dù đã được điều trị liên tục trên 3 tháng, làm giảm khả năng thực hiện các hoạt động; lao động; đọc, viết, tính toán và kỹ năng học tập khác; sinh hoạt hoặc giao tiếp

6.3

Có kết luận của cơ sở y tế cấp tỉnh trở lên về rối loạn phổ tự kỷ hoặc các loại bệnh hiếm

Mức độ thực hiện

Các hoạt động

Thực hiện được

Thực hiện được nhưng cần trợ giúp

Không thực hiện được

Không xác định được

1. Đi lại

2. Ăn, uống

3. Tiểu tiện, đại tiện

4. Vệ sinh cá nhân như đánh răng, rửa mặt, tắm rửa...

5. Mặc, cởi quần áo, giầy dép

6. Nghe và hiểu người khác nói gì

7. Diễn đạt được ý muốn và suy nghĩ của bản thân qua lời nói

8. Làm các việc gia đình như gấp quần áo, quét nhà, rửa bát, nấu cơm phù hợp với độ tuổi; lao động, sản xuất tạo thu nhập

9. Giao tiếp xã hội, hòa nhập cộng đồng phù hợp với độ tuổi

10. Đọc, viết, tính toán và kỹ năng học tập khác

……....., ngày…..tháng…..năm...
Người viết đơn
(Ký và ghi rõ họ tên)

HỘI ĐỒNG XÁC ĐỊNH MĐKT
XÃ……………..
-------

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc 

STT

Các dạng khuyết tật

Có

Không

1

Khuyết tật vận động

1.1

Mềm nhẽo hoặc co cứng toàn thân

1.2

Thiếu tay hoặc không cử động được tay

1.3

Thiếu chân hoặc không cử động được chân

1.4

Yếu, liệt, teo cơ hoặc hạn chế vận động tay, chân, lưng, cổ

1.5

Cong, vẹo chân tay; gù cột sống lưng hoặc dị dạng, biến dạng khác ở đầu, cổ, lưng, tay, chân

1.6

Có kết luận của cơ sở y tế cấp tỉnh trở lên về suy giảm chức năng vận động

2

Khuyết tật nghe, nói

2.1

Không phát ra âm thanh, lời nói

2.2

Phát ra âm thanh, lời nói nhưng không rõ tiếng, rõ câu

2.3

Không nghe được

2.4

Khiếm khuyết hoặc dị dạng cơ quan phát âm ảnh hưởng đến việc phát âm

2.5

Khiếm khuyết hoặc dị dạng vành tai hoặc ống tai ngoài ảnh hưởng đến nghe

2.6

Có kết luận của cơ sở y tế cấp tỉnh trở lên về suy giảm chức năng nghe, nói

3

Khuyết tật nhìn

3.1

Mù một hoặc hai mắt

3.2

Thiếu một hoặc hai mắt

3.3

Khó khăn khi nhìn hoặc không nhìn thấy các đồ vật

3.4

Khó khăn khi phân biệt màu sắc

3.5

Rung, giật nhãn thị, đục nhân mắt hoặc sẹo loét giác mạc

3.6

Bị dị tật, biến dạng ở vùng mắt

3.7

Có kết luận của cơ sở y tế cấp tỉnh trở lên về suy giảm chức năng nhìn

4

Khuyết tật thần kinh, tâm thần

4.1

Thường xuyên lên cơn co giật

4.2

Có kết luận của cơ sở y tế cấp tỉnh trở lên về bệnh thần kinh, tâm thần, tâm thần phân liệt

5

Khuyết tật trí tuệ

5.1

Khó khăn trong việc nhận biết người thân trong gia đình hoặc khó khăn trong giao tiếp với những người xung quanh so với người cùng lứa tuổi

5.2

Chậm chạp, ngờ nghệch hoặc không thể làm được một việc đơn giản (so với tuổi) dù đã được hướng dẫn

5.3

Khó khăn trong việc đọc, viết, tính toán và kỹ năng học tập khác so với người cùng tuổi do chậm phát triển trí tuệ

5.4

Có kết luận cơ sở y tế cấp tỉnh trở lên về chậm phát triển trí tuệ

6

Khuyết tật khác

6.1

Có kết luận của cơ sở y tế cấp tỉnh trở lên về bệnh tê bì, mất cảm giác ở tay, chân hoặc sự bất thường của cơ thể làm giảm khả năng thực hiện các hoạt động; lao động; đọc, viết, tính toán và kỹ năng học tập khác; sinh hoạt hoặc giao tiếp

6.2

Có kết luận của cơ sở y tế cấp tỉnh trở lên về bệnh hô hấp hoặc do bệnh tim mạch hoặc do rối loạn đại, tiểu tiện mặc dù đã được điều trị liên tục trên 3 tháng, làm giảm khả năng thực hiện các hoạt động; lao động; đọc, viết, tính toán và kỹ năng học tập khác; sinh hoạt hoặc giao tiếp

6.3

Có kết luận của cơ sở y tế cấp tỉnh trở lên về rối loạn phổ tự kỷ hoặc các loại bệnh hiếm

STT

Các dấu hiệu

Có

Không

1

Khuyết tật đặc biệt nặng

1.1

Mềm nhẽo hoặc co cứng toàn thân hoặc liệt toàn thân

1.2

Thiếu hai tay

1.3

Thiếu hai chân hoặc liệt hoàn toàn hai chân

1.4

Thiếu một tay và thiếu một chân

1.5

Mù hai mắt hoặc thiếu hai mắt

1.6

Liệt hoàn toàn hai tay hoặc liệt nửa người

1.7

Có kết luận của cơ sở y tế cấp tỉnh trở lên mắc một hoặc nhiều loại bệnh: bệnh bại não, não úng thủy, tâm thần phân liệt

2

Khuyết tật nặng

2.1

Không cử động được một tay hoặc không cử động được một chân

2.2

Thiếu một tay

2.3

Thiếu một chân

2.4

Mù một mắt

2.5

Thiếu một mắt

2.6

Câm và điếc hoàn toàn

Người ghi phiếu
(Ký, ghi rõ họ tên)

…………., ngày ...tháng ...năm …….
Chủ tịch Hội đồng
(Ký tên, đóng dấu)

HỘI ĐỒNG XÁC ĐỊNH MĐKT
XÃ ……………..
-------

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc 

STT

Các dạng khuyết tật

Có

Không

1

Khuyết tật vận động

1.1

Mềm nhẽo hoặc co cứng toàn thân

1.2

Thiếu tay hoặc không cử động được tay

1.3

Thiếu chân hoặc không cử động được chân

1.4

Yếu, liệt, teo cơ hoặc hạn chế vận động tay, chân, lưng, cổ

1.5

Cong, vẹo, chân tay, lưng, cổ; gù cột sống lưng hoặc dị dạng, biến dạng khác trên cơ thể ở đầu, cổ, lưng, tay, chân

1.6

Có kết luận của cơ sở y tế cấp tỉnh trở lên về suy giảm chức năng vận động

2

Khuyết tật nghe, nói

2.1

Không phát ra âm thanh, lời nói

2.2

Phát ra âm thanh, lời nói nhưng không rõ tiếng, rõ câu

2.3

Không nghe được

2.4

Khiếm khuyết hoặc dị dạng cơ quan phát âm ảnh hưởng đến việc phát âm

2.5

Khiếm khuyết hoặc dị dạng vành tai hoặc ống tai ngoài ảnh hưởng đến nghe

2.6

Có kết luận của cơ sở y tế cấp tỉnh trở lên về suy giảm chức năng nghe, nói

3

Khuyết tật nhìn

3.1

Mù một hoặc hai mắt

3.2

Thiếu một hoặc hai mắt

3.3

Khó khăn khi nhìn hoặc không nhìn thấy các đồ vật

3.4

Khó khăn khi phân biệt màu sắc

3.5

Rung, giật nhãn thị, đục nhân mắt hoặc sẹo loét giác mạc

3.6

Bị dị tật, biến dạng ở vùng mắt

3.7

Có kết luận của cơ sở y tế cấp tỉnh trở lên về suy giảm chức năng nhìn

4

Khuyết tật thần kinh, tâm thần

4.1

Thường ngồi một mình, chơi một mình, không bao giờ nói chuyện hoặc quan tâm tới bất kỳ ai

4.2

Có những hành vi bất thường như kích động, cáu giận hoặc sợ hãi vô cớ gây ảnh hưởng đến sức khỏe, sự an toàn của bản thân và người khác

4.3

Bất ngờ dừng mọi hoạt động, mắt mở trừng trừng không chớp, co giật chân tay, môi, mặt hoặc bất thình lình ngã xuống, co giật, sùi bọt mép, gọi hỏi không biết

4.4

Bị mất trí nhớ, bỏ nhà đi lang thang

4.5

Có kết luận của cơ sở y tế cấp tỉnh trở lên về suy giảm thần kinh, tâm thần, tâm thần phân liệt

5

Khuyết tật trí tuệ

5.1

Khó khăn trong việc nhận biết người thân trong gia đình hoặc khó khăn trong giao tiếp với những người xung quanh so với người cùng lứa tuổi

5.2

Chậm chạp, ngờ nghệch hoặc không thể làm được một việc đơn giản (so với tuổi) dù đã được hướng dẫn

5.3

Khó khăn trong đọc, viết, tính toán và kỹ năng học tập khác so với người cùng tuổi do chậm phát triển trí tuệ

5.4

Có kết luận cơ sở y tế cấp tỉnh trở lên về chậm phát triển trí tuệ

6

Khuyết tật khác

6.1

Có kết luận của cơ sở y tế cấp tỉnh trở lên về bệnh tê bì, mất cảm giác ở tay, chân hoặc sự bất thường của cơ thể làm giảm khả năng thực hiện các hoạt động; lao động; đọc, viết, tính toán và kỹ năng học tập khác; sinh hoạt hoặc giao tiếp

6.2

Có kết luận của cơ sở y tế cấp tỉnh trở lên về bệnh hô hấp hoặc do bệnh tim mạch hoặc do rối loạn đại, tiểu tiện mặc dù đã được điều trị liên tục trên 3 tháng, làm giảm khả năng thực hiện các hoạt động; lao động; đọc, viết, tính toán và kỹ năng học tập khác; sinh hoạt hoặc giao tiếp

6.3

Có kết luận của cơ sở y tế cấp tỉnh trở lên về rối loạn phổ tự kỷ hoặc các loại bệnh hiếm

STT

Các dấu hiệu

Có

Không

1

Khuyết tật đặc biệt nặng

1.1

Mềm nhẽo hoặc co cứng toàn thân hoặc liệt toàn thân

1.2

Thiếu hai tay

1.3

Mù hai mắt hoặc thiếu hai mắt

1.4

Liệt hoàn toàn hai tay hoặc liệt nửa người

1.5

Có kết luận của cơ sở y tế cấp tỉnh trở lên mắc một hoặc nhiều loại bệnh: bệnh bại não, não úng thủy, tâm thần phân liệt

2

Khuyết tật nặng

Câm và điếc hoàn toàn

Mức độ thực hiện

Các hoạt động

Thực hiện được (0 điểm)

Thực hiện được nhưng cần trợ giúp (1 điểm)

Không thực hiện được (2 điểm)

Không xác định được (đánh dấu x)

1. Đi lại

2. Ăn, uống

3. Tiểu tiện, đại tiện

4. Vệ sinh cá nhân như đánh răng, rửa mặt, tắm rửa...

5. Mặc, cởi quần áo, giầy dép

6. Nghe và hiểu người khác nói gì

7. Diễn đạt được ý muốn và suy nghĩ của bản thân qua lời nói